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宅片电影午夜神马一级c特 呼吁采取行动预防住院患者的静脉血栓栓塞

  • 作者:admin    最后更新:2020-08-22 09:49    点击数:
  • 患者相关的因素可以用于预测抗凝药代谢的快慢,使抗凝剂剂量刚好合适,其可能是VTE风险优化的一个潜在目标。除了其他患者相关的因素,患者体重及手术损伤程度与依诺肝素代谢快慢相关141,142,144。研究表明,体重分级或基于体重的依诺肝素剂量可以明显提高抗Xa因子水平合适的患者比例144-149。药师指导的实时剂量调整算法同样可以优化高危患者的抗Xa因子水平,降低症状VTE发生141,142,150。VTE预防时优化抗凝剂剂量尤其重要,至少有3项研究表明,抗Xa因子的低水平与发生症状VTE141和无症状DVT151,152相关。

    Johns Hopkins将一个特定服务的强制性VTE决策支持工具植入到在线医嘱输入系统。通过对1599例创伤外科手术患者进行术前术后分析发现,安装CDSS可以显著增加指南推荐的VTE预防率 (66.2% vs 84.4%;P<0.001)。更重要的是,安装CDSS后,VTE的可预防伤害率显著降低 (1.0% vs 0.17%;P=0.04)169。同一个团队通过单独分析发现,在接受合适VTE预防的内科和创伤外科人群中存在性别和种族差异。安装CDSS显著改善了符合规定的VTE预防和消除差异170。Johns Hopkins模型随后在弗吉尼亚大学实施,作为强制性CDSS安装在普通外科手术病人的在线医嘱输入系统。安装CDSS可以使30天VTE发生率显著降低 (1.25% vs 0.64%;P=0.033),使该机构在760家参加国家外科质量改进计划医院中,排名从第九到第一十分位171。

    5、患者对VTE及风险缺乏认识

    最后,这些措施和潜在的新方法仍然需要发现在充分预防情况下仍发生的VTE,以评估VTE预防措施是否被执行了,也要考虑患者住院期间是否接受了连续的预防措施189。最近1份州范围的质量结果文件表明,约18%的患者接受药物预防治疗失败,主要因为没有药物治疗的医嘱或患者拒绝192。这项研究强调了针对预防措施的追踪系统。护理干预,病人教育和药师主导的旨在减少漏用的倡议和处理好来自患者的拒绝,这些措施也可能有用193,194。

    国际血栓和止血学会最近呼吁对所有住院病人进行风险评估,这与本文内容相似,这也正如“世界血栓日”所强调的195。与本文内容类似,强调VTE风险评估的方法,而不是将机构的VTE发生率作为质量指标,进而影响医疗。我们进一步支持进行全家追踪VTE发生率,评估时间趋势,包括诊断测试、筛查和涉及的治疗措施,持久的公众意识项目以提高症状的识别,坚持药物治疗,以及病人/家人的支持和教育。

    准确的诊断是判断预防工作成功与否的关键。VTE的诊断是一个挑战,因为临床上缺乏特异性的表现和检查结果存在假阳性和假阴性。因此,需要临床评估和客观检测。疑似VTE患者的风险评分合并临床评估疾病验前概率(PTP)。存在多种PTP评分系统,但Wells DVT评分,Wells PE评分,Geneva PE评分是使用最广泛和最有效的62 – 65。虽然单独的PTP评估不能诊断VTE,也不能完全排除VTE,选择的诊断试验应与先前概率结果一致(例如,如果PTP高,应进行诊断性试验或如果PTP低,应进行排除性试验)。患者如果PTP低,定量D-二聚体阴性,不需要进行成像检查就可排除VTE。验证性成像检查包括加压超声显像、计算机断层血管成像、肺通气灌注显像或单光子发射断层成像、磁共振血管成像和超声心动图检查。

    门诊病人,包括急诊病人和那些最近出院的病人,2012年ACCP指南推荐仅对有实体肿瘤又存在额外VTE风险因素且出血风险低的患者进行药物预防。然而,美国临床肿瘤学会不特别推荐出院后行VTE预防121。自从2012年ACCP指南发布,1篇更新的针对重症病人的系统回顾和荟萃分析(16项研究,34369例患者)表明,普通肝素显著降低DVT的发生率(OR, 0.38 [95% CI, 0.29-0.51];P<0.00001)和PE (OR, 0.65 [95% CI, 0.41-1.00];P=0.05),而大出血发生增高(OR, 1.81 [95% CI, 1.10-2.98];P =0.02)。此外,低分子肝素(LMWH)与普通肝素相比,可以显著降低DVT风险(OR,0.77 [95% CI, 0.62-0.96];P=0.02)和大出血(OR, 0.43 [95% CI, 0.22-0.83);P= 0.01)122。

    最近的数据显示接受预防措施的患者比率在增加。密歇根的医院联盟研究了44775例住在非加护病房2天以上的内科病人,并利用Padua评分对他们进行了风险分层。作者发现78.0%的VTE高危患者接受了某种形式的预防措施161。研究人员还发现77.9%的低风险患者接受了过度的预防措施,包括使用药物预防、机械预防或机械兼药物预防,这表明了预防措施的滥用。

    美国血液病学会与McMaster GRADE中心合作,最近发表了关于VTE预防、诊断和治疗的指南,包括内科病人的VTE预防。针对内科病人提供了19条主要的推荐意见,包括所有患者行药物预防,在护理之家不对患者进行预防,出院后不继续进行预防,对无法得到LMWH或序贯压迫装置的高危患者使用阿司匹林33。

    因存在人口偏倚,进行非住院、住院手术患者VTE发生率的比较存在困难,部分原因是存在显著差异的患者因素提高了与住院治疗无关的风险12,71。同样的,外科住院患者与内科住院患者的VTE发生率不同,因为许多外科住院患者存在合并症使VTE风险增加,进而模糊了因手术导致的差异。比较内科和外科患者VTE风险的研究表明外科患者更有可能有中心静脉通路,接受积极化疗的可能性更低155。然而,只有使用了VTE风险评估工具,这些问题才可能与临床相关。

    国际疾病分类第10版的编码比第9版更可能允许增加粒度和追踪未来VTE发生率。例如,国际疾病分类第9版,临床修改,包括约10个VTE编码。第10版的VTE编码数超过30,能捕捉具体的DVT位置和左右侧,而这些信息未被纳入第9版。这可能提供一个新的基准和一种更好追踪各医院VTE发生率的方法。然而,行政管理的数据库存在限制及缺陷,如编码错误、合并症和缺乏客观的临床定义。

    12、增加VTE风险评估和血栓预防的干预措施

    另一个潜在的可以改善风险评估和预防措施的方式是实现州范围和区域的高质量合作。例如,在密歇根州宅片电影午夜神马一级c特,存在几乎涵盖了所有大医院的质量改进登记宅片电影午夜神马一级c特,包括一个医院药品登记和几个外科登记。这些注册中心发表的研究强调了VTE发生率宅片电影午夜神马一级c特,风险分层宅片电影午夜神马一级c特,并预先定义了预防使用宅片电影午夜神马一级c特,以及VTE预防率> 756宅片电影午夜神马一级c特,190宅片电影午夜神马一级c特,191。然而宅片电影午夜神马一级c特,注册中心的运行成本很高宅片电影午夜神马一级c特,医院是自愿参与的。

    个性化的VTE风险分层允许提供者识别出哪些患者应用药物预防有利宅片电影午夜神马一级c特,哪些患者是不利的或利弊不详。这些发现挑战了所有患者都需要药物预防的概念宅片电影午夜神马一级c特,支持用更个性化的方法选择VTE预防策略。因此,当风险升级推荐采用更激进的预防策略宅片电影午夜神马一级c特,推荐的干预措施从不需要预防到机械预防宅片电影午夜神马一级c特,药物预防宅片电影午夜神马一级c特,甚至机械预防结合药物预防。但是宅片电影午夜神马一级c特,没有从VTE风险评估中得出的特定数值应该接受特定水平的预防方案,这已经以一种随机的方式被检验。推荐高危手术患者延长预防时间(28-35天),而这些建议是基于以前筛选的无症状患者的研究。

    5、AHA推荐中心管理员进行数据的追踪,包括全部医院的VTE风险评估情况,VTE预防措施的应用情况以及VTE发生率196。

    感染可能是VTE的主要因素。急性感染的住院治疗与VTE发展一直相关72。明尼苏达州的一项病例对照研究,包含1300多例发生急性VTE患者,39.4%的患者存在感染,而对照组为12.7% (P<0.001)73。经调整分析,腹腔内感染风险最大(OR,17.8),其次是口腔感染(OR,11.6)和败血症(OR,10.7)。有症状的尿路感染和肺炎也是重要的危险因素。感染患者即使接受合适的预防措施仍存在VTE风险。例如,在一项多中心研究,通过分析113名重症监护室严重脓毒症患者,虽然全部病人都进行了VTE筛检,并接受了血栓预防治疗,仍有37.2%患者发生急性VTE74。

    即使是VTE高危的癌症患者,他们接受的预防措施也往往不足。一项研究,调查了70000多例住院天数≥6天的癌症患者,发现58%是内科病人,53.6%接受了预防措施。只有27%的人根据循证指南的推荐接受了合适的VTE预防160。

    计算机警报的早期研究早于许多现代电子医疗记录,其可以在只具有综合数据库的系统上进行。Kucher及其同事报告了2506例没有接受VTE预防的高风险内外科病人,负责医生收到或没有收到患者VTE风险水平发出的随机警告。收到警报的提供者根据医院的VTE预防指南可选择进行预防。如果患者的提供者收到警报,患者接受预防的可能性显著增高,机械预防(10.0% vs 1.5%;P<0.001),药物预防(23.6% vs 13.0%;P<0.001),并且计算机警报可以减少41%的90天VTE风险 (危险比,0.59[95% CI, 0.43-0.81];P=0.001)168。这项研究明确了临床决策支持系统(CDSS)的重要性。

    目前,个性化风险评估欠统一,低风险患者预防过度,高风险患者预防不足,我们坚信目前的证据和工具允许多个VTE预防目标实现,部分是因为政府和支付者出台的政策(如下):

    医院获得性VTE,本报告的重点,定义为在住院期间或住院后3个月内发生的VTE,占美国VTE人口的50%以上12-16。过去30年的多个随机临床试验证明在高危内科和外科住院患者中适当使用基本的血栓预防措施是安全、有效且具有降低VTE的成本效益17-22。尽管这些数据和大量基于证据的共识指南23-33,血栓预防措施仍使用不足或使用不当34-47,基于人口的研究并未发现VTE发病率下降1、4、48或病死率下降49-54。公众及提供者对VTE问题的认识程度很低,落后于其他常见病55。

    住院患者急性VTE的危险因素已被广泛研究,包括遗传性和获得性。主要的人口风险因素包括高龄和肥胖71,72。与VTE有关的疾病并没有一个详尽的列表,下面是一些典型的例子。

    总之,包含警报干预(计算机或人类)和多方面干预的临床医生工作流程是整个系统中最有效的干预措施,可以帮助医疗服务提供者提高合适VTE预防率,从而降低住院患者VTE的发病率和死亡率。采用医院特定的全系统措施是提高住院患者VTE预防的关键因素。

    13、追踪全国VTE的结果

    虽然2012年ACCP指南对无症状患者不推荐进行多谱勒超声筛查,但其他组织认为某些特殊人群如创伤患者可能从中受益119。另一团队研究发现,VTE高危人群包括重症监护室的成人患者,规范监测可以使PE降低520。选定的高危人群需要更多的数据,为是否进行标准筛查提供证据。

    6、VTE风险评估和预防的证据基础

    4、与VTE相关的常见手术

    为了提高住院病人适当的VTE预防比例,对各种被动或主动的系统性干预措施的有效性和安全性的评估已经在世界各地不同的医院中进行163-166。被动的干预,如继续教育,指南的推广,审计和反馈被发现是不行的,但是主动的强制性干预,如警报(计算机或人)可以成功地提高临床实践中VTE的预防率。这一结论得到了最近更新的Cochrane review的证实,这项研究对该领域之前进行的纳入了大量研究对象(13项随机对照试验;n=35997名参与者)的荟萃分析进行了改进,此研究局限于随机设计的,差异较小 (即异质性)的,评估效果更精确的(即更窄的CI)以及整体证据水平更高的研究167。

    4、AHA支持全家追踪那些住院90天内根据标准VTE定义客观确诊的VTE患者。

    急性中风是另一个已知的VTE危险因素。挪威的一项研究,通过分析30000多名患者发现缺血性中风患者发生VTE风险是无中风患者的3倍75。急性中风的第一个月内风险最高(风险比,19.7)。这些事件有重要的预后影响;中风后早期死亡患者中约高达25%的是由急性肺栓塞引起76。因充血性心脏衰竭住院患者也更易发生急性VTE77,不只是因为病情本身还因为其与VTE有共同的合并症78、79。并且,VTE的风险与疾病的严重程度相关,严重程度由左心室射血分数或NT-proBNP水平决定81,81。

    手术诱发的VTE患者占所有VTE患者的20%7。除了手术类型及时间、患者因素如年龄、合并症、恶性肿瘤、既往VTE病史和感染性并发症在术后VTE风险中均起重要作用。前辈通过分析165万例术后患者发现术后90天症状性VTE发生率为0.7%-0.9

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